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當(dāng)前，我國醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)進(jìn)入系統(tǒng)集成、協(xié)同高效的階段，醫(yī)療保障部門的角色定位也實現(xiàn)了從事后付費者向戰(zhàn)略購買者的轉(zhuǎn)變。2021年是“十四五”開局之年，醫(yī)保政策密集出臺。本文對此進(jìn)行了梳理，并對醫(yī)藥相關(guān)行業(yè)受到的影響進(jìn)行分析預(yù)測。

1“一條例兩辦法”頒布實施、醫(yī)療保障法征求意見

藥品經(jīng)營企業(yè)在把握處方外流商機(jī)的同時，需關(guān)注經(jīng)營模式的合規(guī)性問題

建立獨立完備的醫(yī)療保障法律體系，是深化醫(yī)療保障制度改革、推進(jìn)醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化的必然要求。2021年2月19日，醫(yī)保領(lǐng)域內(nèi)第一部行政法規(guī)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）發(fā)布，2021年5月1日起施行。兩個部門規(guī)章《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（以下統(tǒng)稱兩定辦法）于2021年1月8日發(fā)布，2021年2月1日起施行。不僅如此，國家醫(yī)療保障局起草的《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》，于2021年6月15日向社會公開征求意見。

2藥品集中帶量采購常態(tài)化制度化開展

在集采新常態(tài)下，中選企業(yè)如何保證中選藥品供應(yīng)、適應(yīng)集采藥品監(jiān)管新環(huán)境，也是需要重視的問題

2021年1月28日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》；同年6月4日，國家醫(yī)保局等八部門印發(fā)《關(guān)于開展國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用的指導(dǎo)意見》。經(jīng)過3年努力，集中帶量采購改革已經(jīng)進(jìn)入常態(tài)化、制度化新階段。集采競價規(guī)制、質(zhì)量、供應(yīng)、配送、使用的保障機(jī)制和配套政策也日趨完善和優(yōu)化。截至目前，已開展6批藥品帶量采購（第7批藥品帶量采購已于今年2月正式啟動），共采購234種藥品，涉及金額占公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)年藥品采購總額的30%。

3建立完善國家醫(yī)保談判藥品落地政策

醫(yī)藥零售龍頭企業(yè)的DTP藥房或?qū)⒊蔀槌薪訃勊幤返闹髁?，迎來發(fā)展機(jī)會

2021年5月10日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）；同年9月10日，再次聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于適應(yīng)國家醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知》（以下簡稱《通知》），旨在提高國家醫(yī)保談判藥品可及性。

國談藥品落地政策對國談藥品生產(chǎn)企業(yè)，特別是納入“雙通道”管理和施行單獨支付政策的藥品生產(chǎn)企業(yè)無疑是利好消息?！吨笇?dǎo)意見》明確“施行單獨支付政策的藥品，可不納入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？傤~控制范圍”。《通知》指出，將定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配備使用談判藥品情況納入?yún)f(xié)議內(nèi)容，并與年度考核掛鉤。對實行單獨支付的談判藥品，不納入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額范圍。這消除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的顧慮，為破解國談藥品“進(jìn)院難”掃清部分障礙。另外，“雙通道”管理機(jī)制將定點零售藥店納入國談藥品供應(yīng)保障范圍，擴(kuò)大了藥品銷售渠道。

國談藥品落地政策也為有實力的藥品經(jīng)營企業(yè)帶來機(jī)遇。藥店要想承接處方流轉(zhuǎn)所帶來的國談藥品市場，需要滿足醫(yī)保“雙通道”政策所要求的軟件、硬件、人員和管理制度要求，一般零售藥店很難滿足條件。醫(yī)藥零售龍頭企業(yè)的DTP藥房或?qū)⒊蔀槌薪訃勊幤返闹髁?，迎來發(fā)展機(jī)會。

4醫(yī)療服務(wù)價格改革試點

醫(yī)療服務(wù)價格也會向兒科、老年醫(yī)學(xué)科、精神心理科和康復(fù)等醫(yī)療供給不足的學(xué)科項目傾斜

2021年8月31日，國家醫(yī)保局等八部門聯(lián)合印發(fā)《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點方案》。該方案要求堅持以人民健康為中心、以臨床價值為導(dǎo)向、以醫(yī)療事業(yè)發(fā)展規(guī)律為遵循，建立健全適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制。計劃通過3~5年的試點，探索形成可復(fù)制可推廣的醫(yī)療服務(wù)價格改革經(jīng)驗。到2025年，將試點經(jīng)驗向全國推廣。

醫(yī)療服務(wù)價格改革是影響我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)健康發(fā)展的重要因素。公立醫(yī)院全面實施藥品耗材“零加成”后，各地以公立醫(yī)院補償機(jī)制轉(zhuǎn)軌為導(dǎo)向，提高了技術(shù)勞務(wù)為主的服務(wù)價格。集采擠壓價格水分，客觀上為醫(yī)療服務(wù)價格改革創(chuàng)造了時機(jī)。此次醫(yī)療服務(wù)價格改革的重點是建立健全價格項目管理、價格管理總量調(diào)控、價格分類形成、價格動態(tài)調(diào)整、價格監(jiān)測考核等一系列機(jī)制。改革的理想結(jié)果是群眾負(fù)擔(dān)總體穩(wěn)定、醫(yī)保基金可承受、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展可持續(xù)。

5“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃發(fā)布

“十四五”期間“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”將會走上發(fā)展快車道

2021年9月29日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（以下簡稱“十四五”醫(yī)保規(guī)劃），總結(jié)“十三五”時期醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展取得的成效，明確了未來五年醫(yī)療保障制度體系、協(xié)同治理體系、服務(wù)支撐體系建設(shè)的路線圖。此后，各?。▍^(qū)、市）也陸續(xù)發(fā)布了當(dāng)?shù)?/span>“十四五”醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃。

將醫(yī)保管理服務(wù)延伸到“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”領(lǐng)域，形成比較完善的“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”醫(yī)保政策體系、服務(wù)體系和評價體系，也是“十四五”醫(yī)保規(guī)劃的關(guān)注點。“十四五”醫(yī)保規(guī)劃中明確提出，支持遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)藥品配送、上門護(hù)理服務(wù)等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展，促進(jìn)人工智能等新技術(shù)的合理運用；完善“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)定點協(xié)議管理，健全“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策。藥品監(jiān)管部門也正在制定諸如藥品網(wǎng)絡(luò)銷售監(jiān)督管理辦法等有關(guān)“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”的監(jiān)管法規(guī)。我們有理由相信，在醫(yī)保的加持下，“十四五”期間“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”將會走上發(fā)展快車道。

6DRG/DIP支付方式改革進(jìn)入實際付費階段

臨床價值高、患者獲益明顯、經(jīng)濟(jì)評價優(yōu)良的藥品，會優(yōu)先進(jìn)入醫(yī)院藥品目錄

2021年3月，國家醫(yī)保局辦公室發(fā)布《關(guān)于做好2021年醫(yī)保支付方式改革試點工作的通知》，部署疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費、區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值（DIP）付費兩個試點年度重點工作，同時要求30個DRG試點城市和71個DIP試點城市2021年內(nèi)分批進(jìn)入實際付費，2021年底前全部試點城市實現(xiàn)實際付費。為推進(jìn)有關(guān)工作，國家醫(yī)保局于同年4月16日、7月15日先后發(fā)布《按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》《按病種分值付費（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》。同年11月26日，又發(fā)布《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》，計劃從2022到2024年全面完成DRG/DIP付費方式改革任務(wù)；到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費方式改革；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。

目前，在國家級試點基礎(chǔ)上，幾乎所有省份都開展了省級試點。醫(yī)保支付方式是醫(yī)保實現(xiàn)對供需雙方激勵約束的主要抓手，也是監(jiān)督和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的基本政策工具。住院服務(wù)是傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)體系主要的費用支出，因此對于住院費用的控制是醫(yī)保政策的主要著力點之一。醫(yī)保支付方式改革通過建立對供需雙方的激勵約束機(jī)制，規(guī)范供需雙方的服務(wù)行為和就醫(yī)行為，促進(jìn)分級診療，控制醫(yī)療費用。病組（病種）、權(quán)重（分值）和系數(shù)是支付方式改革的3個核心要素，病案管理是DRG/DIP分組的關(guān)鍵。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本院主要病種，加強(qiáng)對醫(yī)保支付規(guī)則的研究，強(qiáng)化內(nèi)部病案管理，特別是規(guī)范病案首頁的填寫。根據(jù)DRG、DIP的支付原理，醫(yī)院盈利的方式簡單說來就是多、快、好、省，即患者多、周轉(zhuǎn)快、療效好、費用省。醫(yī)保支付方式改革的影響力將由醫(yī)院端逐漸向藥品銷售端、生產(chǎn)端傳導(dǎo)。臨床價值高、患者獲益明顯、經(jīng)濟(jì)評價優(yōu)良的藥品，會優(yōu)先進(jìn)入醫(yī)院藥品目錄；臨床價值低、經(jīng)濟(jì)性差的藥品將被醫(yī)院逐步淘汰。

7國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整

具有中醫(yī)特色的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)抓住發(fā)展機(jī)遇

2021年12月3日，國家醫(yī)保局、人力資源和社會保障部聯(lián)合印發(fā)《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2021年）》。近年來，國家醫(yī)保局建立健全醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制，目前目錄調(diào)整周期為每年一次。近三年來藥品談判的品種明顯增多，談判成功率也逐漸上升。藥品納入醫(yī)保目錄后，市場滲透率會快速提高。藥企應(yīng)關(guān)注國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整動向，選擇合適的研發(fā)管線。

按照國家醫(yī)保局有關(guān)規(guī)定，省級醫(yī)保部門要加快原自行增補品種的消化工作，確保2022年6月30日前完成全部消化任務(wù)。近期各省級醫(yī)保部門陸續(xù)發(fā)文，力爭在規(guī)定時間點前完成消化清理工作。一批靠省級醫(yī)保增補來拓展市場的藥企銷售受到?jīng)_擊。今后通過省級醫(yī)保目錄增補只有一個途徑，即根據(jù)《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》第六條第二款規(guī)定，各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）僅有權(quán)限以國家《基本醫(yī)療保險藥品目錄》為基礎(chǔ)，將符合條件的民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片納入省級醫(yī)保支付范圍。這是在國家支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展大背景下的政策紅利。國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展若干政策措施的通知》也明確，醫(yī)療機(jī)構(gòu)炮制使用的中藥飲片、中藥制劑實行自主定價。具有中醫(yī)特色的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)抓住發(fā)展機(jī)遇，爭取將具有療效和成本優(yōu)勢的院內(nèi)制劑、中藥飲片增補入省級醫(yī)保支付范圍。